Тема: Інтенсивна терапія пост грипозних пневмоній.

 

Респіраторна підтримка. Покази до переводу хворого на штучну вентиляцію легень.

 

Респіраторна підтримка є одним з важливих елементів в лікуванні постгрипозних пневмоній, які супроводжуються гострою дихальною недостатністю. В залежності від важкості дихальної недостатності респіраторна підтримка хворих з постгрипозними пневмоніями може проводитися за допомогою методики неінвазивної вентиляції легень або традиційної інвазивної штучної вентиляції легень.

Для неінвазивної респіраторної підтримки використовують назальні або ороназальні маски.

Для інвазивної респіраторної підтримки використовують інтубаційні та трахеостомічні трубки.

Респіраторну підтримку інвазивну і неінвазивну відносять до механічної вентиляції легень.

Розрізняють клінічні і лабораторно-інструментальні показники до механічної вентиляції легень.

Клінічні показники до МВЛ:

1.  апное або брадепноє (<8 в 1 хвилину);

2.  тахіпноє (>35 в 1 хвилину);

3.  гіпоксичне пригнічення притомності;

4.  поверхневе дихання при якому з’являються зони «німих легень»;

5.  надмірна робота дихання при якому виникає виснаження основних і допоміжних дихальних м’язів;

6.  прогресуючий ціаноз і вологість шкірних покривів;

7.  кома з порушенням ковтального і кашлевого рефлексів;

8.  судомний синдром, який потребує введення м’язевих релаксантів і великих доз седативних середників;

9.  прогресуюча тахікардія гіпоксичного ґенезу;

10.                    прогресуючий альвеолярний набряк легень;

11.                    зупинка ефективності серцевої діяльності.

 

Лабораторні показники до МВЛ:

1.  прогресуюча гіпоксемія рефрактерна до оксигенотерапії;

2.  парціальний тиск кисню в артеріальній крові (PaO2) < 65 мм. рт. ст.;

3.  сатурація (SpO2) < 90%;

4.  парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові (PaCO2) > 55 мм. рт. ст.;

5.  ЖЕЛ (життєва ємність легень) < 15 мл/кг.

 

Однак бувають випадки, коли хворі з гострою дихальною недостатністю не потребують переводу на механічну вентиляцію легень. Ця обставина створює періодично труднощі в прийнятті рішення про примінення апаратної вентиляції. З одного боку в ряді випадків негайна ШВЛ є беззаперечною (міроприємства при серцево-легеневій реанімації, апноє), з іншого, з точки зору компенсаторних механізмів зовнішнього дихання в більшості випадків гостра дихальна недостатність носить пограничний характер. В таких випадках рішення про початок механічної вентиляції легень повинно прийматися лікарем на основі глибокого аналізу динаміки захворювання, клінічної картини, динаміки даних лабораторних досліджень. І якщо є сумніви (вентилювати чи не вентилювати), необхідно притримуватися правила і починати механічну вентиляцію легень краще на одну хвилину раніше, ніж на одну хвилину пізніше. Ми впевненні, що такий підхід відповідає інтересам хворого, дозволяє запобігти зриву компенсаторних механізмів спонтанного дихання, забезпечує кращу оксигенацію і в цілому більш ефективне лікування постгрипозних пневмоній.

 

Показання до неінвазивної вентиляції легень:

1.  контактність хворого (хворий контактний);

2.  притомність і адекватність (хворий притомний і адекватний);

3.  добра синхронізація з респіратором;

4.  позитивна динаміка при проведенні неінвазивної вентиляції легень, нормальна бронхіальна секреція, зменшення частоти дихань до 25/хв., зменшення роботи м’язів, підтримується сатурація на рівні не нижче 90%.

 

Методика проведення НВЛ

Найбільш доцільно використовувати режим СРАР рівнем позитивного тиску в дихальних шляхах від 5 до 10-12 см Н2О або PSV (вентиляція з підтримкою тиском).

Неінвазивна PSV (вентиляція з підтримкою тиском) проводиться за наступною методикою:

1. Стартова величина позитивного тиску кінця видиху встановлюється на рівні 5 см вод. ст.

2. Рівень підтримуючого тиску підбирається індивідуально шляхом ступінчастого титрування з 8-10 см вод. ст. до досягнення дихального об'єму, який дорівнює 6-8 мл/кг маси тіла.

3. При необхідності PEEP (позитивний тиск кінця видиху) може бути збільшено до 8 см вод. ст.

Концентрація кисню у вдихуваній газової суміші (FiО2), як при СРАР, так і при PSV, встановлюється на мінімальному рівні, який забезпечує SрО2 = 93-95%.
Високі рівні PEEP (позитивний тиск кінця видиху) (> 12 см вод. ст.) незважаючи на поліпшення оксигенації, призводять до дискомфорту хворого, тому їх застосування все ж таки потребує інтубації трахеї. При наявності відповідного обладнання можливо використовувати режим ВІРАР (двофазовий позитивний тиск в дихальних щляхах). При цьому швидкість потоку повинна бути не більше 15 л/хв, а концентрація кисню 40-50%.

Протипокази до примінення НВЛ.

1.  зупинка дихання або парадоксальне дихання;

2.  нестабільна геодинаміка;

3.  ризик зв’язаний з виникненням аспірації;

4.  гіперсалівація;

5.  ознаки порушення притомності (збудження або сопор, кома) нездатність хворого виконувати команд медичного персоналу;

6.  ожиріння;

7.  кровотеча з шлунково-кишково тракту.

 

Показання до переводу хворих на ШВЛ з тяжкою пост грипозною пневмонією.

- дорослі: порушення свідомості, рефрактерна гіпертензія або гіпотензія та тахікардія (більше 120 уд. на хв.), гостре порушення серцевого ритму, задишка більше 36 дихань на хвилину; лабораторні показники: рО2 нижче 60 мм. рт. ст. при інгаляції кисню; рСО2 (якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) більше 60 мм. рт. ст;

- діти: усі види дихальної недостатності, яка не компенсується призначенням 100% кисню (сатурація крові менше 90%); лабораторні показники: рО2 нижче 60 мм. рт. ст. при інгаляції кисню; рСО2 (якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) більше 50 мм. рт. ст.

Методика ШВЛ.

Хвилинний об'єм - якщо є можливість перевірки газового складу крові - легка гіпервентиляція (рСО2 33-35 мм. рт. ст.), якщо немає можливості моніторингу рСО2 - виходити з потреби хворого (почуття дихального комфорту, відсутність боротьби з дихальним респіратором), орієнтовно для хворого вагою 70 кг хвилинний об'єм дихання 10-12 л/хв.; дихальний об'єм для дорослих 5-7 мл/кг; для дітей 4-5 мл/кг; позитивний тиск на видиху 8-10 см. вод. ст.; для дітей 4-6 см. вод. ст.; якщо є можливість контролю - підтримувати тиск плато до 30 см. вод. ст. (для дорослих). Протягом години після переведення на ШВЛ концентрація кисню до 100% , після години - до 50% (за винятками тяжкої гіпоксії та гіпоксемії, які не корегуються іншими методами). Зміна положення хворого на живіт тривалістю на 1-2 години; у випадках рефрактерної гіпоксемії - рекрутуючий маневр (роздуття легень на протязі 45 с за допомогою високого ПТКВ або високого інсператорного тиску) та інвертований режим ШВЛ (співвідношення вдих до видиху 1:1). Протипоказанням до повороту на живіт є артеріальна гіпотензія. Хворих з тяжкою легеневою недостатністю (окрім дітей), у яких ШВЛ більше 3 діб - трахеостомія. Систематичний рентгенологічний контроль, фібробронхоскопія, посів харкотиння з метою визначення чутливості збудника до антибіотиків. У випадках тяжкої бактеріальної пневмонії - внутрішньотрахеальне систематичне введення антибіотиків до яких чутливий збудник. Режим седації (пропопофол, оксибутират натрію, сібазон) за умови неадекватної поведінки хворого, боротьби з апаратом ШВЛ, відсутності адаптації дихання хворого до апарату ШВЛ, у випадках коли за допомогою седативних препаратів не вдається адаптувати дихання хворого до апарату - застосовувати м'язові релаксанти (ардуан), також можливо використовувати фентаніл, при переводі на самостійне дихання - застосовувати режими допоміжного дихання, режим CPАР та високочастотної вентиляції.

Можливі ускладнення при ШВЛ.

Волюмотравма – виникає при респіраторній підтримці коли великі об’єми викликають переростягування альвеол, пошкодження паренхіми легень, збільшення проникливості легеневих капілярів, пошкодження ендотелію капілярів і активації медіаторів запалення, підвищення навантаження на правий шлуночок серця.

Баротравма – до баротравми відносять пневмоторакс, пневмомедіастінум, формування мікро кіст в інтерстиції легень, пневмоперітонеум, підшкірна емфізема.

 

Д я к у ю   з а   у в а г у !