Календар свят і подій. Листівки, вітання та побажання


Погода в Тернополі » Україна
Сайт
анестезіологів
Тернопілля

   
  Сайт анестезіологів Тернопілля
  Наказ №502 (антибактер. профілактика)
 
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
N 502 29.08.2008
м.Київ
Про затвердження клінічного протоколу з антибактеріальної профілактики в хірургії, травматології, акушерстві та гінекології  

На виконання доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 №14494 до доручення Президента України від 06.03.2003 №1-1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження протоколів лікування

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити клінічний протокол з антибактеріальної профілактики в хірургії, травматології, акушерстві та гінекології (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Луганської, Львівської та Харківської, Київської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження клінічних протоколів надання медичної допомоги, затверджених цим наказом, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Лазоришинця В. В.

Міністр



Посилання на сайт МОЗ:
http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=10914

                                  

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

 

Наказом  МОЗ України

від 29/08/08 502

                                                          

 

                                                  Клінічний протокол

Антибактеріальна профілактика в хірургії, травматології, акушерстві та гінекології

 

Код МКХ 10:

Скорочення:

АБП – антибіотикопрофілактика

МПК – мінімальная подавляюча концентрація

ХІ – хірургічна інфекція

ХОЗЛ – хронічне обструктивне захворювання легень

ХПН – хронічна ниркова недостатність

ШКТ – шлунково-кишковий тракт

      

  Ознаки та критерії діагностики захворювання

    

За даними Центру Контроля та Профілактики  Хвороб США щорічно фіксується до 500000 випадків  хірургічної інфекції (ХІ). ХІ – друга за частотою причина внутрішньолікарняних інфекцій. Частка післяопераційних раневих інфекцій складає біля 25% всіх внутрішньолікарняних інфекцій. У 2 – 5% пацієнтів після чистих позачеревних і у 20 % після внутрішньочеревних операцій  виникає ХІ.

      У пацієнтів з ХІ на 60 % більше вірогідність лікування  у відділенні інтенсивної терапії, в 5 раз частіше виникає потреба у повторній госпиталізації, та в 2 рази вище летальність,  ніж у пацієнтів без ХІ.

        Антибіотикопрофилактика (АБП) застосовується для  хірургії «чистої» чи «чисто-контаминованої». Для хірургії «контаминованої» та «забрудненої», коли інфекція вже присутня, необхідна антибіотикотерапія (АБТ), правила якої відрізняються в принципах, термінах лікування, дозах.

       Уникнути мікробної контамінації операційної рани неможливо навіть за умови максимального застосування правил асептики й антисептики. Після закінчення операції 80-90% ран контаминовані бактеріальною флорою, частіше стафілококкам. Основною метою антибіотикопрофілактики є створення адекватної концентрації в плазмі крові й тканинах відповідного антибиотика на протязі операції й на деякий час після операції.

        Антибіотикопрофілактика – це застосування антимікробних засобів в хирургії особам без клінічних та лабораторних ознак інфекції для попередження її розвитку, а також за наявності ознак мікробної контамінації, коли первинним методом лікування є або попередження інфекції, викликаної екзогеними мікроорганізмами, або попередження загострення, рецидиву чи генералізації латентної інфекції.

      Мета антимікробної профілактики – досягнення під час операції в плазмі крові та тканинах рівня антибіотика ≥ МПК для вірогідних збудників інфекції.

      Таблиця 1  Потреба в антибіотикопрофілактиці в залежності від категорії, типу та характеристики оперативних втручань

 

Категорія

Ризик інфекції,%

Тип та характеристика

операції

Потреба в анти-

біотикопрофілактиці

Чисті

 1,5 – 4,2

Нетравматичні; запалення немає; немає огрхів в техниці виконання; дихальний, шлунково-кишковий, сечестатевий  шляхи не задіяні

Звичайно не потребує, за виключенням пацієнтів високого ризику

 

Умовно чисті

< 10

Задяні шлунково-кишковий й дихальний шлях, але вихід вмісту незначна; аппендектомія; втручання на ротоглотці чипіхві, жовчних чи сечових шляхах за умов відсутності інфекції; малі огріхи в техниці

 

Звичайно потребує

Забруднені (контаминовані)

 

10 – 20

Серйозні огріхи в техниці; значний вихід шлункого/кишкового вмісту; свіжі травматичні рани; втручання в умовах інфекції сечових чи жовчних шляхів

 

Порібна завжди

 

Забруднені

 (інфіковані)

 

20 – 40

Гостре бактеріальне запалення без гнію; розтин чистих тканин з метою доступу до гнійного вогнища; травматичні рани з некротичной тканиною; сторонні тіла; забруднені калом; несвоєчасне лікування

 

Антибактеріальна терапія

 

    

Таблиця 2 Чинники ризику післяопераційних інфекцій

Пов’язані з лікуванням

 

Пов’язані з  хворим

 

Якість хірургічної допомоги

Похилий та старечий вік

Тип та тривалість операції:

      Тривалість > 2 годин

      Травматичність

      Великий об’єм крововтрати

Супутні захворювання:

Цукровий діабет

ХПН

Цирроз печінки

Хронічна серцева недостатність

ХОЗЛ

Гематологічні захворювання

Онкологія

Аутоіммунні захворювання

 Невідкладність втручання

Наявність попередніх інфекцій

 Иммуносупресивна терапія:

            Кортикостероїди

            цитостатики

Порушення харчування

Періопераційні гемотрансфузії

Іммунодефіцити, включаючи СПІД

Застосування катетерів та інших інвазивних засобів лікування

Носійство S. aureus

Несприятливі епідемічні обставини у відділенні, лікарні

Ожиріння

Промениста терапія

Лейкопенія (< 1,5 · 109/л)

Спленектомія

 

Установлення протезів, інших сторонніх імплантантів

 

 

Таблиця 3 Ендогенна бактеріальна флора шлунково-кишкового тракту в нормі

  Область

Флора

Шлунок

Стрептококи, лактобактерії

Порожня кишка

Стрептококи, E.coli, Klebsiella spp, лактобактерії

Жовчні шляхи

Бактерій немає

Здухвинна кишка

E.coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Bacteroides fragilis, Clostridium spp, ентерококки, анаеробні коки

Товста кишка

Bacteroides spp, анаеробні кокки, Clostridium spp, E.coli, Klebsiella spp, ентерококи, Enterobacter spp

 

    Умови, в яких повинна надаватись медична допомога:

 

    Антибактеріальна профілактика повинна виконуватися перед та після операційного втручання в стаціонарі.

 

Загальні принципи антибактеріальної профілактики:   

 

- передопераційна підготовка хворого;

- висока хірургічна техніка;

- періопераційна антибіотикопрофілактика;

- післяопераційний нагляд за раною.

 

Показання до антибіотикопрофілактики

АБП показана в тих випадках, коли ризик інфекційних ускладнень без застосування АБП перевищує 5%.

- при тяжких операціях, коли розвиток інфекції може призвести до тяжких ускладнень та ризику для життя хворого (операції на відкритому серці, на аорті);

- у випадках імплантації стороннього тіла (штучні клапани, суглоби);

- у хворих з іммуносупресією, в тому числі при пересадці органів.

 

Критерії для антибіотика, який застосовують для профілактики:

 

n  ефективність у відношенні вірогідних збудників раневої інфекції, в першу чергу, стафилококків;

n  період полувиведення, достатній для підтримання бактеріальної концентрації в зоні операційного поля на протязі хірургічного втручання та перших годин після нього;

n  відсутність негативної інтеракції з лікарськими засобами, які застосовуються під час операції;

n  добре проникнення в тканини в зоні операційного втручання;

n  мінімальні побочні ефекти;

n  добра переносимість.

 

Бажані обмеження за умови вибору антибіотика для періопераційної антибіотикопрофілактики:

n  антибіотики широкого спектру резервують для антибіотикотерапії;

n  не назначають бактеріостатичні антибіотики;

n  за умови короткого періоду полувиведення необхідні повторні введення;

n  слід уникати застосування з метою профілактики антибіотиків, до яких швидко виникає резистентність;

n  розумна ціна;

n  можливість внутрішньовенного введення.

 

Надмірне або нераціональне профілактичне застосування антибіотиков зумовлює ряд негативних чинників:

n   Збільшення вартості лікування;

n   збільшення ризику побічних ефектів;

n   збільшення ризику розвитку полірезистентних штаммів бактерій;

n   затруднення діагностики, затушовуючи клінічну картину інфекційного ускладнення.

 

      АБП повинна бути направлена на бактеріальну мішень, яку визначено як саму часту причину можливої інфекції. Вона не повинна брати до уваги всі бактерії, яких випадково було виявлено. Протокол АБП повинен включати засоби, які забезпечують активність проти цієї бактеріальної мішені. Необхідно вибирати препарати вузького спектру дії.

      Наявність дренажей в місті операції не повинне бути приводом для порушення цих рекомендацій. Нема сенсу призначати повторні введення антибіотиків під час видалення дренажів, катетеров чи зондів.

 

       Перша доза повинна бути  ударною, звичайно це подвійна доза порівняно зі стандартною. Подалі, якщо є потреба, вводяться стандартні дози (Рівень доказовості 2В).   

 

Вибір часу АБП

 

У випадках призначення першої дози антимікробного засобу після операції результати по ХІ виявилися майже ідентичними з тими пацієнтами, котрі взагалі не отримували антибіотикопрофілактики!

 

       Занадто ранній  (більш ніж за 2 години до початку операції) й занадто запізнілий початок АБП (через 2 години після розтину) збільшує ризик інфекції в післяопераційному періоді в 3 – 10 разів.

 

     Інфузія  першої  дози антимікробного засобу повинна починатися за 60-90 хв перед розтином (при застосуванні фторхінолона чи ванкоміцина інфузію необхідно  починати за 120 хв перед розтином) для попередження пов’язаних з антибіотиком реакцій (рівень 1 А).

       За умови використання  джгута  повна антимікробна доза повинна бути введена до його наложення.

 

Тривалість антимікробної профілактики

n  В більшості досліджень доведено, що АБП після закриття рани не потрібна. При порівнянні  профілактики шляхом одноразового введення порівняно з багаторазовими введеннями антибіотика не виявлено користі від додаткових доз антибіотиків. Тривале профілактичне застовування антибіотиків пов’язано з виникненням резистентних бактеріальних штаммів. Збільшується ризик таких ускладнень як діарея, внаслідок росту в кишківнику Clostridium difficile, котрий виникає вже через 24 год АБП. Тривала АБП сприяє колонізації дихальних шляхів високовірулентними полірезистентними штаммами неферментуючих бактерій (Ps. Aeruginosa, Acinetobacter).      

 

n  Для більшості операцій рекомендуєтся, що б антибіотикопрофілактика закінчувалася в межах 24 годин після закінчення операції! (Рівень 1 В). Більший термін АБП (до 2 – 3-х діб) може бути застосовано у хворих з підвищеним ризиком ХІ (дивись табл. 2, наприклад при тривалості операції більше 2 годин) (рівень 2С).

 

       Повторне введення антибіотика слід застосовувати під час операції, якщо її тривалість перевищує 400 хв., наприклад, при кардіохірургічних операціях повторне введення цефазоліну сприяло зниженню частоти інфекційних ускладнень з 16 до 7,7%.

 

Суперечні стратегії АБТ в хірургії:

 

n  Селективна деконтамінація ШКТ –профилактичну ефективність цього методу доведено у хворих, яким виконували АКШ, трансплантацію печінки, колоректальні операції. Однак відсутність данних про вплив на розвиток полірезистентності, дисбактериозів поки що не дозволяють рекомендовати цей метод для рутинного застосування.

 

Програма антибіотикопрофілактики в різних галузях хірургії, травматології  та акушерства і гінекології:

 

Нейрохірургія

 

В нейрохірургії визначено чинники ризику, які вірогідно збільшують ймовірність нозокоміального інфікування в області оперативного втручання:

1.  тривалість операції понад 4  години;

2.  транссфеноїдальний (трансоральний) хірургічний доступ;

3.  значне пошкодження  анатомічних бар'єрів під час краніотомії із резекцією фрагментів кісток черепа та реоперації з приводу продовженого росту гліоми;

4.  лікворея і з  операційної рани;

5. довготривале (понад 5 діб) використання зовнішнього вентрикулярноголюмбального  дренажу;

6.  застосування лікворошунтуючих систем. 

Вирішити питання щодо проведення антибіотикопрофілактики  у нейрохірургічного хворого лікарю необхідно заздалегідь до операції  на підставі визначення хірургічного доступу та ймовірного інфікування тканин  в зоні операційної рани. Застосування класифікації  для кожної із 5-ти категорій операційних ран у нейрохірургічних хворих дозволяє прогнозувати вірогідний ризик інтраопераційного  інфікування (мікробної контамінації) і обгрунтовувати ефективну антибіотикопрофілактику післяопераційних інфекцій.

 

 

 

Таблиця. Класифікація операційних ран у нейрохірургії.

Клас рани

Визначення

Частота інфекці, %

I  клас

Інфіковані

(«брудні»)

 

Рани,  які  вже були інфіковані до нейрохірургічного втручання мікроорганізмами, здатними викликати інфекцію в області оперативного втручання;

старі травматичні рани із нежиттєздатними тканинами; 

рани, в зоні оперативного втручання  яких був присутній запальний процес (абсцес  головного мозку, субдуральна емпієма, вентрикуліт, менінгіт, остит,  остеомієліт,  гнійна інфекція шкіри).

9,1%

II  клас

Контаміновані

(«забруднені»)

 

Відкрита проникаюча ЧМТ із пошкодженням кісток черепа, твердої мозкової оболонки та мозку;

відкрита непроникаюча  ЧМТ   із пошкодженням  кісток черепа, але із збереженням  цілісності твердої мозкової оболонки;

оперативні втручання у пацієнтів із цереброспінальною фістулою (ліквореєю);

 реоперація на тому ж хірургічному розрізі через 4 тижні після першої операції;

оперативне втручання, при якому в зоні  розрізу виявляються ознаки гострого негнійного запалення.

9,7%

Клас  III

“Чисті»

контаміновані

(або умовно «чисті»

Контрольований транссфеноїдальний,  трансоральний доступу, що перетинає  слизові оболонки верхніх дихальних шляхів;

хірургічний доступ  через параназальні синуси або пазухи основи черепа;

нейрохірургічні втручання в області основи черепа  (тріщини основи черепа).

нейрохірургічні втручання, при яких наявні  відхилення від стандартних хірургічних методів;

операції тривалістю понад 4 години.

6,8%

Клас ІV

«Чисті» із імплантантом

 

Оперативні втручання, при яких дотримуються всі умови, характерні для «чистих» ран, із обов'язковою імплантантацією лікворошунтуючої системи, вентрикулярного або  люмбального дренажу по закритому типі, монітора для виміру інтракраніального тиску, металевих виробів типу Halifax - кліпсів,  пластинок Caspar, акрилових матеріалів для краніопластики.

6%

Клас V

«Чисті»

 

Неінфіковані операційні рани  із використанням транскутанного доступу без перетину слизових  оболонок,  в області розрізу яких відсутні ознаки запалення,   виконані в плановому порядку, у разі необхідності використовують закритий дренаж у термін, що не перевищує 24 години. Такі рани загоюються первинним натягом за відсутності всіх чинників ризику інтраопераційного  інфікування, 

Операції  з приводу непроникаючої (тупої) травми  (ЧМТ) за наявності наведених вище критеріїв.

2,8%

 

Насьогодні завдяки дослідженям високого рівня доказовості  визначено показання для антибіотикопрофілактики при  «чистих», «чистих» із імплантантом та  умовно «чистих» операціях, а саме при:

    краніотомії,  при   яких   розвиток інфекційного процесу супроводжується високим ризиком  для пацієнта;

    операції, пов'язаної із імплантацією різних пристроїв (лікворошунтуючої системи та інш.);

    планових умовно «чистих»  та «контамінованих» операціях, які супроводжуються високим − 6,8%-9,7% − ризиком розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень.

Таблиця  Традиційні  режими антибіотикопрофілактики  в нейрохірургії.

Тип операції (клас рани)

Антибіотик

Більшість «чистих» (краніотомії);

 «умовно чистих» операцій  (без

імплантанта) із використанням транскутанного хірургічного доступа

Цефазолін  1г внутрішньовенновенно,

альтернативний препарат – ванкоміцин 1 г

внутрішньовенновенно

«Контаміновані» операції, що перетинають слизові оболонки параназальних синусів (пазухи основи черепа);

 контрольований транссфеноїдальний,  трансоральний хірургічний доступ

Клиндаміцин 900 мг разова доза внутрішньовенно;

або амоксицилін/клавуланат 1,2г внутрішньовенно;

 або внутрішньовенно цефуроксим 1,5 г  + метронідазол

 0,5 г

«Чисті» операції із  імплантантом   (лікворошунтуючі операції)

 

При збільшенні частоти виділення метицилінрезистентних стафілококів

Цефазолін  1г внутрішньовенновенно;

або альтернативний препарат – ванкоміцин 1 г

альтернативна схема: текальне введення ванкоміцина 10 мг  +  гентаміцин  3 мг (вентрикулярно).

 

При планових і екстрених (ургентних) нейрохірургічних операціях, класифікованих як «контаміновані» та інфіковані («брудні»), антибіотикопрофілактику  не використовують − до операції з приводу первинної хірургічної інфекції призначають курс антибактеріальної терапії, який продовжують у післяопераційному періоді.

 

n  Хірургія вертебральна:

При нетривалій операції (до 2 годин) – без АБП

Ухворих з підвищеним ризиком - цефалоспорини 1-2-ї генерації за 1 годину перед операцією;

ЧМТ (закрита) – без АБП; ЧМТ(відкрита, включаючи перелом основання черепа з лікворреєю) – захищені пеніцилліни – 2 г перед операцією.

 

Абдомінальна хірургія

n  Хірургія шлунково-кишкового тракту без його розтину,  включаючи ендоскопичічні втручання – цефалоспорини 1-2-ї  генерації – 2 г перед операцією;

n  На жовчних шляхах, та операції з розтином ШКТ, операції на підшлунковій залозі – цефалоспорини 3-ї генерації + метронідазол

n  Проста герніопластика - без АБП

 

Колоректальна хірургія

Антимікробна профілактика може включати пероральну антимікробну підготовку кишки, доопераційну парентеральну антимікробну профілактику, чи комбінацію обох методів. Рекомендована пероральна  профілактика включає еритроміцин плюс метронідазол, починається не пізніше, ніж за 18-24 годин перед операцією, поряд з  механічною підготовкою кишки (достовірних даних про переваги цієї методики немає).

Цефалоспорини 3-ї генерації + метронідазол рекомендуються для парентеральной профилактики.

Альтернатива – захищені пеніцилліни.

При аллергії на β-лактами: кліндаміцин з гентаміцином, азтреонамом чи ципрофлоксацином; або метронідазол з гентаміцином чи ципрофлоксацином. Одноразове введення 750 мг левофлоксацину може замінити ципрофлоксацин.

Аппендицит (гнійний) – цефалоспорини 3-ї генерації + метронідазол;

альтернатива - захищені пеніцилліни.

 

Кардіоторакальна та судинна хірургія

Рекомендована АБП – цефалоспорини 1-2-ї генерації.

Для пацієнтів з аллергією на β-лактами альтернативою є глікопептиди чи кліндаміцин. У великій кількості досліджень не виявлено переваг більш тривалої ніж 24 – 48 годин профілактики у пацієнтів після кардіоторакальних операцій.

Операції на серці  всі потребують АБП (рівень 2С).

Чисті торакальні операції (видалення пухлин середостіння) не потребують АБП (Рівень 2 В).

Операції на венах не потребують АБП (рівень 1 В).

 

Операції на стравоході

Цефалоспорини 3-ї генерації + метронідазол перед операцією;

Тривалість 3 доби.

Суперечне положення:

Деконтамінація ЖКТ перед пластикою товстою кишкою.

Акушерскі та гінекологічні операції

       Пацієнток, які переносять кесаревий розтин, може бути поділено на групи низького та  високого ризику післяопераційної інфекції. До високого ризику включають пацієнток, які не отримували антенатального догляду; жінок, які погано харчуються; жінок з тривалими пологами  (тривалість пологів 16 годин та більше), особливо у разі порушення цілісності плідного міхура; жінок, яким були проведені численні піхвові дослідження в пологах, а також жінок, які мають системні захворювання, надмірну вагу та анемію, а також за умови невідкладних  операцій, для яких доопераційна підготовка була неадекватною. Хоча АБП рекомендується для обох груп ризику, користь її більша для пацієнток високого ризику.

     Застосовують цефалоспорини 1-2-ї генерації в дозі 2 г (внутрішньовенно одноразово) після перетискання пуповини (Рівень 1 В).

     АБП не проводиться до перетискання пуповини. Хоча немає чітких доказів необхідності такої тактики, цей метод є стандартною практикою й підтримується неонатологами.

Використання повторних введень антибіотиків у післяопераційному періоді не є більш ефективним у порівнянні з однократним введенням антибітока після перетискання пуповини, а тому недоцільно.

        Для внутрішньочеревної чи піхвової екстирпації матки – цефалоспорини 1 – 2-ї генерації, можливо з метронідазолом.  У випадках аллергії до β-лактамів – кліндаміцин з гентаміцином, азтреонамом чи ципрофлоксацином; метронідазол з гентаміцином чи ципрофлоксацином. Одноразова доза 750 мг левофлоксацину може замінити ципрофлоксацин.

Добровільне переривання вагітності – доксициклін 200 мг перорально за 1 годину до аборту.

Хірургія молочних залоз: цефалоспорины 1-2-ї генерації за 1-2 години до операції Пластика ареол молочних залоз, встановлення внутрішньоматочних спиралей – не потребує АБП.

 

Травматологія та ортопедія

Проведення периопераційної АБП в ортопедії слід проводити:

за умови остеосинтезу металевими пластинами, стержнями та ендопротезуванні суглоба.

При виконанні чистих операцій у хворих без високого ризику АБП не потрібна.

Найбільш вірогідними збудниками є стафілококи.

Для АБП застосовувати цефалоспорини 1- 2-ї генерації, перша доза

за 1 - 2 години перед операцією; при ендопротезуванні - ще 2 дози в 1-у післяопераційну добу.

При операціях остеосинтезу за умови закритих переломів кінцівок – цефалоспорини 1 – 2-ї генерації, одна доза – перед операцією, 2-а – через 8 годин.

При відкритих переломах та ранах м’ягких тканин – цефалоспорини  1 – 2-ї генерації+ метронідазол (альтернатива – захищені пеніцилліни; кліндаміцин + аміноглікозид).

У випадках, якщо операція виконується пізніше ніж через 4 години після поранення чи при відкритих інфікованих переломах, – режим антибіотикотерапії.

Суперечні питання:

Терміни і способи видалення волосяного покрову перед операцією.

Не встановлено оптимального терміну АБП при травмах.

 

    Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

       Очікуваний результат – зменшення випадків післяопераційної хірургічної інфекції, зменшення ускладнень внаслідок застосування антибіотиків, зменшення ризику утворення резистентних штамів бактерій, зменшення коштів, необхідних для лікування хірургічних, травматологічних, акушерських та гінекологічних хворих, зменшення навантаження на середній медичний персонал.

          Тривалість профілактики: як правило, не більше 1-ї доби після операції.

 

          Критерії якості профілактики

     Зменшення випадків післяопераційної хірургічної інфекції за умови мінімального застосування антибіотиків.

           Можливі побічні дії та ускладнення

      Не визначено.

           Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

      Слідкувати за станом хворого на протязі до 2-х тижнів після операції на предмет інфекційних ускладнень.

 

Директор Департаменту 

 організації  медичної допомоги                                                   М.П. Жданова

В.М.Князевич





 
  На Сайте были уже 129408 посетителей (502284 хитов) !
Завантажується...